HAIAs医保支付监管智能体
HAIAs医保支付监管智能体面向医保支付方式改革与精细化监管需求，以DRG分组智能审核为核心，融合医保支付规则、临床诊疗知识与历史病历经验，构建智能化、可解释、可追溯的医保审核能力体系。产品可对患者诊断、手术操作、检验检查、费用明细及相关病历资料进行综合理解与关联分析，自动识别医保支付过程中的异常风险点，并输出问题原因与依据说明，服务医保机构审核监管与医疗机构院内自查等场景。
主要功能
DRG 分组智能审核
- 聚焦分组合理性校验
- 提升入组审核效率
诊断编码智能校验
- 识别编码偏差问题
- 提升编码审核准确性
收费合规一致性审核
- 核查诊疗收费匹配关系
- 发现费用结算异常风险
疑点问题依据生成
- 自动生成原因与依据说明
- 提升审核透明度与可追溯性
核心优势
高审核准确率
严格遵循医学逻辑与审核规则，提升结果准确性与稳定性
高审核效率
快速完成信息提取与规则比对，显著缩短单病例审核耗时
审核结果可解释
输出问题原因与判定依据，增强审核透明度与复核支撑能力
多源数据综合分析
关联诊断、病历、检验检查与费用信息，提升问题发现能力
院内外双场景适配
同时支撑医保机构监管审核与医疗机构院内自查
常见问题
HAIAs医保支付监管智能体主要适用于哪些场景？
产品主要适用于医保机构审核监管、医疗机构院内自查、DRG 分组审核、诊断编码校验、收费合理性分析等场景，帮助提升医保审核效率和监管精细化水平。
系统可以审核哪些内容？
系统可围绕患者诊断、手术操作、检验检查、费用明细及相关病历资料进行综合分析，识别 DRG 入组异常、编码偏差、诊疗收费不一致等风险点。
是否支持 DRG 分组和编码校验？
支持。产品以 DRG 分组审核为核心，可对诊断编码、手术操作编码及分组结果进行智能校验，辅助发现编码不规范、入组异常或分组结果存疑等问题。
审核结果是否有依据说明？
有。系统会针对疑点病例输出问题原因、判断依据和相关规则支撑，帮助审核人员理解风险来源，提升审核结果的可解释性和可追溯性。
是否支持与现有医保或医院系统对接？
支持。产品可根据客户现有业务系统情况，与病案首页、电子病历、收费系统、医保结算系统、DRG 分组系统等进行数据对接，尽量融入现有审核流程。
如何保障数据安全和合规使用？
项目可按照客户的数据安全和隐私保护要求部署，支持在院内或指定安全环境中运行，并通过权限控制、访问管理、数据隔离和操作留痕等方式保障数据安全。
辽公网安备 21011202000133号
