智能监管构筑医保基金“数智防线”

业务挑战

南通市医疗保障局负责全市基本医疗保险、长期护理保险等基金的征收管理和监督运行，服务全市719.04万参保群众，覆盖常住人口775.0万人，基本实现了全民参保目标。作为江苏省医保智能监管的创新先行者，南通市医保局近年来不断探索将人工智能与大数据技术融入基金监管全流程。

然而，传统的医保监管方式日益难以应对新的挑战。面对719万参保人的海量医保结算数据、大量未纳入监管的居家长护服务场景，以及人工稽核效率不高、核验不精准等痛点，南通市医保局迫切需要一种能够实现全天候、全流程、精准化的智慧监管方案，以有效守护全市数百万参保群众的“看病钱”、“救命钱”。

变革

为了解决这些难题，南通市医保局于2021年启动了三位一体的立体化闭环智慧监管体系建设，选定东软集团作为核心合作伙伴。2023年，全面上线医保智能监管子系统，构建起覆盖住院、门诊、药店、异地就医、重点药品耗材等45个场景的医保反欺诈模型，形成“事前提醒、事中审核、事后监管”全流程闭环智能监管体系。

东软集团凭借深耕医疗保障信息化二十余年的深厚积淀，将AI、大数据与医保业务场景深度融合，通过实时预警的AI审核引擎、海量场景的智能筛查模型，以及贯穿医疗机构、药店、长护险服务全链条的监管中枢，为南通市搭建起坚实的数字化底座。如今，这座“数智防线”已使南通医保智能监控系统全面接入省级智能监控平台，并对全市定点零售药店和一级及以下医疗机构统一安装高清摄像头，形成可回溯、可核查、不可篡改的“视觉监管档案”。

但是，南通市的创新不止于此。在长期护理保险领域，传统监管方式曾一直是暗区盲点。作为全国首批长护险试点标杆，南通市在全国率先构建了“机构照护、居家服务、照护补助、辅具支持、预防管控”五位一体的保障体系。这一模式吸引了超过30亿元社会资本投入长护产业，带动1.2万人就业，其中8000人为大龄就业困难人员，并推出了全国首款市级商业补充长护险“南通护理保”，构建起多层次保障格局。2025年，南通市被认定为国家长护险制度转型示范城市，成为长期照护师职业体系建设全国标杆，多次被央视、新华社、人民日报等国家级主流媒体重点宣传。

在技术落地层面，南通市创新推出了“长护无感监管”模式：在失能人员评定时，安装毫米波雷达设备，无感采集在床时间、离床次数、夜间活动频率等行为数据，生成客观评估报告；在服务监管环节，通过东软“火柴人”智能体技术，在边缘计算设备的支撑下，将护理过程实时转化为骨关节动作影像，视频数据“零”出境，既能精准识别护理员是否为失能老人翻身、拍背、喂药，又保护了服务对象与护理人员的个人隐私。目前，该系统已覆盖长护技能考核、居家上门服务两大场景，累计完成14个服务项目的数据采集与模型训练，构建起“培训—考试—评估”一体化闭环。

成果

随着系统的上线，科技监管的全面铺开，变革的成效立竿见影。在打击欺诈骗保方面，系统累计筛查疑似违规数据39.53万条，确认处置近11.7万条，追回、拒付违规费用1832万元。同时，系统帮助稽核人员解决了80%的线索初筛工作，在解放稽核人力、提升经办质量与效率的同时，对医药服务行业形成了强有力的震慑。

在改善患者就医体验方面，全市全面推行的刷脸支付、“先医后付”等便民服务已累计服务群众202.45万人次。随着DRG支付改革的深入推进，职工、居民住院次均费用分别下降21.15%和28.02%，真正实现了医保基金使用效益与群众就医体验的双提升。

在长期护理保险领域，东软“火柴人”养老服务行为分析记录仪与毫米波雷达技术的应用，有效破解了居家服务“看不见、管不到”的监管难题，既保护了失能老人和护理人员的个人隐私，又确保了每一分长护险基金都用在实处。据统计，已累计帮助11.7万失能人员减轻家庭负担超过30亿元。此外，“南通长护险模式”带动了1.2万人就业，其中解决了8000人大龄人员的就业困难问题。

后续计划

面对这一套成功打通的“数智防线”，南通市医保局和东软集团正计划将AI审核与大语言模型进行更深层次融合，持续优化智能监管体系与创新技术应用，探索将监管关口从事后追缴全面前移至事中拦截与事前预警。未来，南通市还将进一步扩展“火柴人”智能体的应用场景，深化毫米波雷达等无感采集技术在更多医保服务领域的落地。

下一步，南通市将继续保持对欺诈骗保行为的零容忍高压态势，不仅守护好全市数百万参保人的“看病钱”“救命钱”，更向全省乃至全国输出更多可复制、可推广的智慧医保监管经验，为全国医保智能监管贡献“南通实践”。

关于南通市医疗保障局

南通市医疗保障局是南通市人民政府工作部门，负责全市基本医疗保险、生育保险、长期护理保险等医疗保障基金的统一管理、监督运行和服务体系建设。作为国家医保智能监控改革试点地区，南通市医保局始终走在全国智慧医保监管创新的最前沿。目前，全市基本医保参保率稳定保持在95%以上，并在长护险服务评估与监管领域形成了多项技术创新成果，逐步构建起“事前提醒、事中审核、事后监管”的智能化立体防护格局。

关于东软长护险解决方案

东软长护险解决方案以“经办+评估+监管”一体化平台为核心，覆盖七大用户角色，多项创新功能已在南通等地深度落地。

如需详细了解本案例中介绍的智能解决方案，请向联系您的东软集团代表人员咨询，我们将为您进行详细的方案与技术讲解。