医保门诊APG付费管理系统
破局门诊控费难题，APG付费管理护航！
驱动医疗机构精益管理，筑牢医保基金安全堤坝，精准服务全民健康福祉。
为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，2021年4月，国务院办公厅下发《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，并指出建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，并要求完善与门诊共济保障相适应的付费机制，提出对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
2021年9月23日国务院办公厅下发《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知 国办发〔2021〕36号》，提出持续深化医保支付方式改革，对门诊支付方式提出明确的改革思路，要求深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。
在区域总额预算下，以APG/OPG为管理抓手，建立科学的、面向门诊就医的付费管理体系，打通APG/OPG支付链条，激发门诊医疗服务方的内生动力，规范门诊医疗服务行为，促进分级诊疗。确立门诊合理支付的标准、提高门诊医保基金使用绩效、抑制医疗费用不合理增长、促进医疗机构良性竞争、规范医疗机构服务行为、促进医疗机构内部精细化管理，引导参保人有序就医。
场景化解决方案
自主研发分组器管理工具
自主研发基于APG/OPG技术标准的分组器产品和白盒分组器工具，实现分组方案的灵活可配、快速可调，可以根据用户实际情况调整细分组方案。
在用户开展APG/OPG支付方式改革过程中，提供基于本地分组方案、付费测算方案、病案质控方案的论证及咨询服务，为用户在关键业务结点，提供东软服务能力与业务经验。
付费测算方面
基于大数据建立了权重、费率的测算模型，适应不同人群、不同医疗机构、不同险种、不同剔除方式等多维的付费测算体系。
绩效评价方面
从服务能力、服务效率、服务质量等多个维度进行横向和纵向相结合的评价体系。
画像分析体系
为提升医保用户对医保支付方式改革成效与管理不足的精准洞察能力，实现对定点医疗机构、参保人、医师、科室等多维度画像分析。
业务与技术深度融合
基于东软对医保业务的理解和医保业务积累以及产品深度融合，为用户在付费原则、政策导向等多个方面提供有力支撑
方案价值
医保门诊按病种分组（APG/OPG）系统是国家深化医疗保障制度改革、推进“三医联动”协同发展的核心制度创新，其定位为门诊领域医保支付方式改革的基础性、战略性支撑平台。基于疾病诊疗内在规律，系统性重构门诊服务支付逻辑，通过病种分组标准化、支付规则科学化、资源消耗透明化，实现门诊费用从“被动控费”向“主动管理”跃升，并深度嵌入医疗服务全链条监管与绩效评价体系，其核心价值在于：
对医保治理现代化
建立以临床价值为导向的支付机制，强化门诊基金预算硬约束与风险预警能力，推动医保基金从“总量控制”转向“质效双优”。
对医疗行业生态
驱动医疗机构建立成本最优、路径规范的诊疗模式，通过支付标准与临床价值的精准映射，引导资源向高质高效服务聚集，加速形成分级诊疗格局。
对社会公平发展
以“同病同质同价”为原则，压缩不合理诊疗套利空间，保障参保群众获得规范可及的门诊服务，筑牢医疗保障制度公平性、可持续性根基。APG/OPG系统的全面实施标志着门诊医保支付进入精细化、智能化治理新阶段，为构建覆盖全民、统筹公平、动态均衡的医疗保障体系提供关键引擎。
架构图
辽公网安备 21011202000133号
