医保门诊APG付费管理系统

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，2021年4月，国务院办公厅下发《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，并指出建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，并要求各级医保部门，建立完善与门诊共济保障相适应的付费机制，提出对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。2021年9月23日国务院办公厅下发《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（ 国办发〔2021〕36号），提出持续深化医保支付方式改革，并对门诊支付方式提出明确的改革思路，要求深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。

在区域总额预算下，以APG/OPG为管理抓手，建立科学的、面向门诊就医的付费管理体系，打通APG/OPG支付链条，激发门诊医疗服务方的内生动力，规范门诊医疗服务行为，促进分级诊疗。确立门诊合理支付的标准、提高门诊医保基金使用绩效、抑制医疗费用不合理增长、促进医疗机构良性竞争、规范医疗机构服务行为、促进医疗机构内部精细化管理，引导参保人有序就医。

场景化解决方案

方案价值

医保门诊APG/OPG付费管理系统是国家深化医疗保障制度改革、推进“三医联动”协同发展的核心制度创新，其定位为门诊领域医保支付方式改革的基础性、战略性支撑平台。基于疾病诊疗内在规律，系统性重构门诊服务支付逻辑，通过病种分组标准化、支付规则科学化、资源消耗透明化，实现门诊费用从“被动控费”向“主动管理”跃升，并深度嵌入医疗服务全链条监管与绩效评价体系，其核心价值在于：

一是对医保治理现代化，建立以临床价值为导向的支付机制，强化门诊基金预算硬约束与风险预警能力，推动医保基金从“总量控制”转向“质效双优”。

二是对医疗行业生态，驱动医疗机构建立成本最优、路径规范的诊疗模式，通过支付标准与临床价值的精准映射，引导资源向高质、高效服务聚集，加速形成分级诊疗格局。

三是对社会公平发展，以“同城同病同质同价”为原则，压缩不合理诊疗套利空间，保障参保群众获得规范可及的门诊服务，筑牢医疗保障制度公平性、可持续性根基。

四是门诊APG/OPG付费管理系统的全面实施标志着门诊医保支付进入精细化、智能化治理新阶段，为构建覆盖全民、统筹公平、动态均衡的医疗保障体系提供关键引擎。

架构图