工伤医疗智能监控
工伤医疗及辅助器具配置过程中且涉及单位和人员众多,政策性强、审核链条长、环节多,目前采用人工审核监管模式为主。工伤医疗智能监控系统是以医学系统知识库为基础,利用现代信息技术与医疗大数据,结合智能监控知识库和规则库,设置审核规则及审核标准,自动筛查不合理诊疗及用药。开设提醒反馈功能,实现工伤职工的就医监控,促进医疗机构的合理规范诊疗,减少人工环节,提高审核结算效率,防范基金支付风险。通过OCR和电子票据应用,将传统人工逐条审核模式转变为人工智能自动匹配智能筛选模式,实现审核人员“人机双把关”,缩减群众办事等待时间,缓解工伤员工垫付医疗费用压力。
方案优势
智能化审核,高效筛查异常
结合智能监控知识库和规则库设定审核规则与标准,能自动筛查出不合理诊疗及用药。相较于人工审核,其能够快速处理海量数据,避免人工因疲劳、主观因素导致的疏漏,极大地提高了对不合理医疗行为的发现效率,精准定位潜在风险。
时动态监控,提升工作效率
对工伤医疗(康复、辅助器具配置)费用支出进行实时监控,设立 “预警阈值”,一旦数据出现异常,能及时发现并提示。这种实时性让监管从滞后的事后处理转变为及时的事中把控,有效降低基金损失风险。
构建全面监管体系,保障基金安全
形成了经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式相结合的常态化监管体系。从参保人就医行为,到医院端的诊疗过程,再到中心端的数据处理,实现工伤医疗全流程智能化监控,构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制,全方位保障工伤保险基金安全。