精准估损 | 就医识别 | 医疗风控 | 理算直赔

东软商保理赔风控云平台（Neusoft Commercial Insurance Claim Risk Control Cloud Platform，CCRCP）是东软依托多年丰富的产品资源及保险业务积累所构建的专业高效理赔案件处理平台。系统提供高效的数据整合服务，助力保险公司缩减理赔支出，同时帮助医疗机构实现医疗大数据的变现，在医院与保险公司之间建立起信息互通的桥梁。

功能

估损定损管理

基于历史诊疗数据及理赔数据积累，利用建立的预测模型预估保险事故可能发生的费用数额、治疗周期、诊疗项目使用情况，并根据诊疗标准评价治疗方法，供定损人员掌握案件整体情况及提取风险准备金之用

赔案跟踪调查

通过实时数据对接，从报案、调查、治疗、理赔多环节全程跟踪案件发展情况，根据建立的反欺诈模型识别案件过程中的风险因素，及时提呈给理赔调查员进行调查，并将调查结果反馈给系统进行复核

诊疗行为监控

利用预置的审核规则及大数据分析规则，对诊疗数据进行审核，从报销政策、管理经验、临床规范等方面对诊疗数据进行分析，识别虚假就医、超量用药、重复诊疗等风险，同时基于大数据分析，识别潜在的诊疗欺诈风险

理算核陪管理

将估损结果、医疗审核结果、案件调查结果提呈给理算核陪模块，通过保险产品配置适配不同报销规则，利用理算引擎进行合规费用计算，并将结果输出供核陪人员进行核陪并通知财务付款

诚信档案管理

跟踪记录被保人、医师、医疗机构等的诚信信息，并形成档案供以后核保及征信管理使用

投保核保管理

在投保人授权下调取投保人的历史就诊记录及诚信档案，根据历史就诊记录识别疾病史、住院记录，根据诚信档案识别是否有骗保欺诈记录，综合评估投保人风险，判断是否予以承保

优势

延伸医疗机构服务范围

商业保险和基本医疗协同发展已经成为国家战略，通过商保理赔风控云平台，可以帮助医疗机构延伸服务范围，吸引更多的商保用户，迎合商保用户中高端的医疗需求，优化医院的患者群体结构，降低医患矛盾，提升医疗机构的社会形象与影响力

实现数据互联互通

商保理赔风控云平台深度挖掘医疗大数据应用，为医疗机构提供多种流量变现渠道；同时为保险公司的理赔业务提供审核、理算、调查、审核等服务支撑。依托于医疗大数据分析，可以为患者/商保投保人提供多样化的增值服务体验

开放的接口调用

系统提供丰富的接口，方便与保险公司及医疗机构低耦合的快速对接，在不影响原有业务处理流程的情况下，实现理赔案件的精细管理与精准监控， 接口及业务数据加密处理，通过专线进行连接，保证敏感数据的安全传输

提高业务高可用性

健康险及涉及人伤的理赔案件具有医疗数据量大、瞬间吞吐量高的特点，保证系统可靠的运行是系统建设的重点，商保理赔风控云平台基于云计算的方式，对业务承载压力进行监控，资源可以弹性扩展，使系统的高性能得到有效保证

提升保险公司服务质量

通过商保理赔风控云平台，改变了保险公司传统的理赔流程，从根本上提高了理赔效率，极大提升用户的满意度及黏度。同时通过行之有效地风险管控机制，极大降低理赔过程中骗保等现象的发生，降低赔付成本，为保险公司精细化运营助力